Tudo sobre AIDS
 
 Aids 

Sinonímia

Sida, síndrome de imunodeficiência adquirida  

Conceito

Representa um estado avançado de imunodepressão, causado pelo vírus HIV, cujo mecanismo principal é a queda da contagem de linfócitos T CD4+ (CD4), para níveis inferiores a 20% do valor normal (ou seja, < 200 cels/mm3

Período de incubação

Para a aids: 6-10 anos se não houver tratamento anti-retroviral. 

Agente Etiológico

O vírus HIV pertence à família retroviridae, composta por quatro virús, HTLV I, II, III e IV. O HTLV III é o mesmo que HIV. Posteriormente, descobriram-se dois tipos de HIV (1 e 2) com predominâncias geográficas distintas e cada um deles com subtipos A, B, C, D e E. É constituído por um genoma RNA com capsídeo protéico e envoltório lipoproteico no interior do capsídeo. No RNA viral encontramos enzimas: a transcriptase reversa, a protease e outras responsáveis pela multiplicação viral, sobre as quais se baseiam os fundamentos da terapia antiretroviral atual. O envelope contem duas glicoproteinas – Gp120 e Gp41, que garantem a ligação do vírus à célula hospedeira. O HIV tem tropismo pelos linfócitos T helper, macrófagos e células dendrídicas. 

Manifestações Clínicas

Primeira viremia (síndrome da soroconversão): ocorre, em média, da 2a. a 4a. semana após a contaminação e em cerca de 30 a 35% das pessoas contaminadas e dura de 1 a 3 semanas. Pode manifestar-se como uma síndrome mononucleose-like, (sintomas de uma síndrome viral aguda: febre, adenopatia cervical, axilar e occipital, faringite eritematosa, rash cutaneo-mucoso, mialgia, artralgia, diarréia, cefaléia, náuseas, vômitos e hepatoesplenomegalia. As lesões cutaneo-mucosas são pequenas úlceras aftosas que podem ser observadas na boca, ânus e genitália. Junto com a viremia há uma queda abrupta do linfócito CD4 . Uma leucopenia transitória com linfopenia e posterior inversão CD4/CD8, pode ocorrer. A seguir, pela própria resposta biológica do organismo, o CD4 volta a subir e a multiplicação viral cai, permanecendo constante todos os dias e para sempre. O nível de multiplicação viral vai ditar a progressão (rápida ou lenta) para o que chamamos aids.

Fase assintomática ou latente: 3 a 12 semanas do inicio da infeção, a maioria dos pacientes soroconverte (sorologia +). A imunidade humoral anti-HIV contem parcialmente a replicação viral fazendo a viremia cair e os níveis de CD4 aumentar, porém nunca aos níveis anteriores normais. Essa fase pode durar de 2 a 20 anos (em média 10 anos) e geralmente a contagem do CD4 é maior que 350 cels/mm3.

Fase sintomática: Surge com a continuação da replicação viral que aumenta a viremia e faz o CD4 cair para valores entre 200-500 cels/mm3. Se caracteriza por imunodepressão leve a moderada com surgimento de algumas doenças oportunistas, afecções não-infecciosas ou neoplasias, durando, em média, de 2 a 3 anos. Caso o paciente não tenha acesso ao tratamento, a progressão piora. E, há uma queda ainda maior do CD4 para menos de 200 cels/mm3, determinando imunodepressão severa e surgimento de infecções oportunistas graves que culminam com a morte do paciente. Tem duração variável.

 

Diagnóstico laboratorial

Feito pela sorologia, ou seja pesquisa de anticorpos circulantes. A positividade sorológica geralmente ocorre entre 6 a 12 semanas da contaminação. Quase todos os pacientes infectados apresentarão sorologia positiva após 6 meses do contágio. Pode haver um período de janela imunológica, que corresponde aos primeiros 3 a 6 meses da infecção, onde o paciente pode transmitir o vírus mas sua sorologia ainda é negativa. A triagem é feita pelo método Elisa, que tem alta sensibilidade porém tem falhas de especificidade, devido a reações cruzadas com outros antígenos, possibilitando resultados falso-positivos. O teste confirmatório é o Western-Blot, com alta sensibilidade e altíssima especificidade, que permite determinar os casos verdadeiro-positivos.

 

Avaliação dos métodos diagnósticos

Elisa: fácil execução e menor preço, com especificidade e sensibilidade > 99%. Resultados falso-negativos podem ocorrer no período imediatamente após a infeção e, raramente , em estágios muito avançados. Resultados positivos tem valor preditivo positivo próximo a 100% em indivíduos com quadro clínico e/ou história epidemiológica compatíveis.

Imunofluorescência: simples realização, porém de difícil padronização, com sensibilidade equivalente a do Western-Blot. A positividade da IF tem valor preditivo positivo próximo a 100% quando mais de um Elisa é positivo. Porém está sujeito a viés de observador.

Western-Blot: permite a identificação de anticorpos específicos contra diferentes proteínas virais. Seu valor preditivo positivo é praticamente de 100% quando há anticorpos contra pelo menos uma proteína de cada um dos três principais genes de HIV. O resultado é indeterminado quando somente são identificados anticorpos contra produtos de um ou dois genes, embora a probabilidade de falso-positivo diminua quando ao menos um dos anticorpos é reativo contra uma das proteínas do envelope viral (gp41, gp120, gp160).  

Exame   Especificidade % Sensibilidade %
Elisa 99 99,5
Western-Blot 99,7   > 99
Imunofluorescência 99 > 99

Tratamento

Pode ser feito através da associação de diferentes classes de drogas antiretrovirais –  inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosideos e inibidores de protease. As duas primeiras classes de anti-retrovirais agem inibindo a transcriptase reversa, impossibilitando assim que o RNA viral se transforme em DNA e se integre ao genoma celular, ou seja, o vírus não consegue mais infectar a célula. Os inibidores de protease impedem a maturação das proteínas virais – a partícula viral “filha” não é mais capaz de infectar outras células. A terapia deve sempre ser começada com três drogas, de classes variadas. Todavia, sabe-se hoje que seu início não é uma emergência.

Complicações

São decorrentes da imunodepressao ocasionada pela infecção viral (infecções oportunistas, neoplasias, síndrome consuptiva) e pelas reações adversas a terapia com os antiretrovirais (hepatotoxicidade, neuropatias, pancreatites, etc)

 

Diagnóstico diferencial

Deve ser feito com todas as doenças capazes de se manifestarem como uma síndrome de mononucleose: citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, hepatite, sífilis (principalmente na fase de roséolas).

 

Observações

* A transmissão pode ocorrer por transfusão sangüínea, acidente com material perfuro-cortante, uso compartilhado de seringas e agulhas, contato sexual e perinatal (transplantária, durante o parto e durante o aleitamento materno)

* A transmissão materno-fetal pode ser diminuída drasticamente se terapia antiretroviral for feita na gravidez, principalmente no momento do nascimento. A cesárea eletiva é hoje a melhor via de parto. Pois, baixa mais ainda a transmissão para o feto. O Aleitamento materno é formalmente contra-indicado.

* Como em toda e qualquer ação médica, o aconselhamento para pré e pós teste e adesão ao tratamento, não podem ser esquecidos.

* Na página www.aids.gov.br pode-se consultar a lista das doenças definidoras de aids, as principais doenças oportunistas, consensos terapêuticos, procedimentos na gravidez...

* O tratamento deve ser conduzido por médico experiente, preferencialmente integrado em equipe multidisciplinar.

* Candidíase oral, mesmo que pequena, em pessoa HIV + , qualquer que seja a quantidade de CD4, merece iniciar anti-retrovirais.