Atualizado em 01/09/06

Perguntas e Respostas Sobre Vacina Contra HPV

Mauro Romero Leal Passos

Professor Adjunto Doutor-UFF

www.uff.br/dst

Após participação como ouvinte ou ministrando palestras e conferências em eventos sobre o tema HPV/vacinas e em entrevistas para a mídia leiga ou especializada colecionamos as perguntas mais freqüentes e pertinentes sobre o tema.

As perguntas, ora eram feitas por profissionais de saúde (principalmente médicos), ora elaboradas por pessoas leigas, ora por jornalistas.

Aqui apresentamos e respondemos algumas.

Acreditamos que, com maior número de pessoas vacinadas e maior tempo de observação será possível ganhar experiência suficiente para que essas e outras perguntas sejam respondidas com mais clareza.

Para complementar este texto a leitura de HPV Que Bicho É Esse?, 4^a. edição, RQV Editora, 2006 pode ser de grande valia. Para saber mais sobre o livro veja em www.hpvquebichoeesse.com.br.

- Quantas vacinas contra HPV existem?

Resposta: Vários são os grupos pesquisando vacina contra HPV. Porém, os estudos mais adiantados são: vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) da Merck Sharp & Dohme (MSD); vacinas bivalentes (HPV 16, 18) da Glaxo Smith Kline (GSK), Instituto Nacional do Câncer (Estados Unidos) e Instituto Butantan (Brasil).

- De que é feita a vacina? É vírus morto? É vírus atenuado?

Resposta: A ciência médica nos últimos anos avançou muito nas questões envolvendo a biologia molecular. O que há trinta anos parecia impossível, hoje é coisa corriqueira nos grandes centros de pesquisas sobre genética.

Conseguiu-se identificar a parte principal do DNA do HPV (gene) que codifica para a fabricação do capsídeo viral (parte que envolve o genoma do vírus). Depois, usando-se um fungo (Sacaromices cerevisiae), entre outros sistemas, como células de inseto, se obteve apenas a “capa” do vírus que em testes preliminares mostrou induzir fortemente a produção de anticorpos quando administrada em humanos. Essa “capa” viral, sem qualquer genoma em seu interior, é chamada de partícula semelhante a vírus (em inglês, virus like particle – VLP). Na verdade, é um pseudo-vírus. O passo seguinte foi estabelecer a melhor quantidade de VLP e testar em humanos na prevenção de lesões induzidas por HPV. Cabe dizer que cada tipo viral tem a correspondente VLP para uso como vacina. Assim, uma vacina bivalente tem duas VLP (16, 18). Já uma vacina quadrivalente tem quatro VLP (6, 11, 16, 18).

Para que não paire dúvidas sobre o constituinte e poder não infeccioso das VLP imagine um mamão inteiro. Dentro haverá um monte de sementes (material genético) que caindo em um terreno fértil poderá originar um (ou mais) mamoeiro. Mas, se todas as sementes forem retiradas do interior do mamão, ficando tudo oco, mesmo que esse mamão seja acondicionado em um bom terreno jamais dali nascerá um pé de mamão.

No caso das VLP elas imitam o HPV fazendo com que o organismo identifique tal estrutura como um invasor e produza contra ele um mecanismo de defesa, de proteção.

Esse sistema é bem conhecido, seguro e usado há muito tempo com a vacina contra a hepatite B.

Na sua fabricação não envolve derivados de células humanas e não possui risco de causar qualquer doença infecciosa.

- Como se dá a proteção pela vacina?

Resposta: Ainda estamos aprendendo muito com a vacina contra HPV. Tem sido observado que após a administração, por via intramuscular, de dose de vacina contra HPV acontece uma enorme produção de anticorpos circulantes (no sangue periférico) e que se mantém, em níveis elevados, durante anos.

Na instalação da infecção pelo HPV de forma natural também existe o aparecimento desses mesmos anticorpos. Porém, os níveis são geometricamente bem inferiores quando comparados com os níveis pós-vacinal. Muitos pesquisadores têm atribuído a esse fator (altíssimos níveis de anticorpos) a proteção contra as lesões induzidas pelo HPV. Tem se falado que com essa explosão de anticorpos é fácil para eles chegarem nos locais onde, posteriormente, ocorra, de forma natural, a introdução do HPV e então debelar os vírus no momento inicial da infecção. Assim, não haveria a proliferação do HPV nos tecidos e conseqüentemente não ocorreria doença (sintomas).

Para o vírus da hepatite B isso é o que acontece. Todavia, em outras doenças, como HIV/Aids, embora também ocorra uma explosão de anticorpos circulantes, esses anticorpos não são suficientes para evitar que a infecção progrida e se torne uma grave doença.

É possível que os altos e mantidos níveis de anticorpos seja o principal fator de proteção. Mas, não ficaremos surpresos se existirem outros mecanismos que, ainda, não foram desvendados.

O fato principal é que após esquema vacinal completo contra HPV as pessoas têm apresentado proteção contra os tipos de vírus usados em cada preparação.

Cabe, ainda, dizer que até hoje, e já se passaram muitos anos e com o uso em milhões de pessoas, não se conhece o verdadeiro mecanismo de proteção conferido pela vacina para Bordetella pertussis, leia-se coqueluche.

- É por via oral ou é injeção?

Resposta: É por via intramuscular – injeção de apenas 0,5 mL cada dose.

- Quantas doses são?

Resposta: A vacina quadrivalente contra HPV (MSD) está sendo proposta em três doses, a saber, 0 dia, 60 dias e 180 dias. Já a vacina bivalente (GSK), também em três doses, mas sendo, 0 dia, 30 dias e 180 dias.

- Quanto tempo dura o efeito da vacina?

Resposta: Os estudos clínicos estão mostrando que cinco anos após a administração da vacina quadrivalente contra HPV ainda persiste a proteção contra verrugas genitais e neoplasias intra-epiteliais do colo uterino.

- Vai ter necessidade de reforço ou dose suplementar? Se SIM, quanto tempo depois?

Resposta: Até o momento sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três doses) tem durado mais de cinco anos. Existe estudo sendo conduzido no sentido de se fazer uma quarta dose de reforço. Entretanto, será necessário esperar mais tempo para uma resposta definitiva.

- Tem graves efeitos colaterais?

Resposta: Os resultados dos ensaios clínicos (de todas as vacinas contra HPV) publicados em revistas internacionais de corpo editorial rígido não apontam para esses problemas. Os efeitos adversos mais destacados são mal estar tipo gripe e dor no local da injeção. Porém, freqüentemente, de leve intensidade.

- Alguém já morreu pela vacina?

Resposta: Não temos conhecimento desse grave efeito colateral até a presente data.

- A vacina contra HPV tem efeito teratogênico?

Resposta: Até a presente data não existe qualquer relato sobre dano para o feto caso a mulher engravide no curso de esquema vacinal contra HPV. Verdadeiramente, a experiência é muito pequena para uma conclusão confiante. Somos de opinião que uma pessoa que queira engravidar em seguida a administração das doses de vacina contra HPV espere, pelo menos, um mês após a aplicação da terceira dose. Havendo gravidez entre os intervalos das doses o médico assistente deve ser avisado. Tentando uma correlação com outra vacina fabricada com os mesmos princípios (partículas semelhante a vírus) e que se possui uma vasta experiência, a vacina contra hepatite B, o esperado é que nada de mal ocorra para o bebê. Hoje temos confiança em vacinar contra hepatite B mulheres grávidas. Todavia, como as infecções não são idênticas, o correto, para nós, é evitar vacinação contra HPV em mulheres grávidas. Pelo menos até que tudo fique bem documentado. E isto pode levar anos.

- Será que tomando vacina contra uns tipos pode aparecer resistência para outros tipos de HPV como ocorre nos casos de resistência aos antibióticos?

Resposta: Não é comum que vacinas selecionem ou induzam o aparecimento de espécimes resistentes como acontece freqüentemente com antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. Se o produto fosse uma droga antiviral isso teria chance de acontecer. Como acontece no caso da terapia antiretroviral para o HIV.

- Tem reação cruzada (imunogenicidade) com outros tipos de HPV? Ou seja, tomando vacina contra uns tipos fica também protegida para outros?

Resposta: Os estudos estão mostrando aumento significativo nos níveis de anticorpos de alguns tipos de HPV geneticamente bem próximos aos empregados em cada vacina. Assim, começa-se a acreditar que pode haver imunidade cruzada para um ou dois tipos apenas de HPV. Cabe, entretanto, dizer que esses aumentos nas taxas de anticorpos valem para um ou dois tipos virais de cada classificação: alto grau (16, 18) ou baixo grau (6, 11). Todavia, os estudos não têm demonstrado que tomando uma vacina contra HPV 16, 18 (SIL/NIC) ter-se-á proteção para os HPV 6, 11 (condilomas acuminados).

- Os veículos e adjuvantes das vacinas possuem papéis relevantes na proteção contra as doenças?

Resposta: Não podemos definir, hoje, que os produtos usados como adjuvantes nas vacinas contra HPV têm algum papel diferente de apenas ser um adjuvante. O que devemos lembrar é que o principal de uma vacina é o antígeno que serve como imunizante. No caso aqui, as partículas semelhantes a vírus. Vale lembrar que os placebos (soluções inócuas que servem de controle para os testes de eficácia das vacinas) são os próprios adjuvantes usados nas vacinas. E nesses grupos não se têm observado qualquer efeito protetor. Por outro lado, devemos esperar que algum estudo confirme ou não se um determinado adjuvante de uma vacina potencializa o efeito imunizante da vacina contra HPV.

- Quem deve ser vacinado?

Resposta: As pesquisas clínicas envolvendo grupos com vacina e grupos com placebo publicadas até agora revelam resultados de vacinação em mulheres de 15 a 25 anos de idade.

Houve, por outro lado, pesquisa onde o objetivo era saber a imunogenicidade (produção de resposta imune) em meninos e meninas de 9 a 15 anos. Neste estudo observou-se que os meninos apresentaram pico de anticorpos maiores que as meninas. E mais, quanto menor a idade maior foi o nível de produção de anticorpos.

Por tais motivos, o pedido de licença de comercialização da vacina foi feito para pessoas de 9 anos de idade ou mais.

As pesquisas clínicas com o objetivo de avaliar proteção contra doenças (condiloma acuminado-verruga genital e neoplasia intra-epitelial do colo uterino) que já foram concluídas e publicadas em revistas científicas são com pessoas de 15 a 25 anos de idade.

Em 8 de junho de 2006 a agência norte-americana FDA (Food and Drugs Administration) deu parecer favorável ao pedido de liberação da vacina quadrivalente contra HPV feito pela MSD. Quer dizer: aprovaram a vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16, 18 para aplicação em pessoas do sexo feminino na faixa etária de 9 a 26 anos. Este parecer serve para a comercialização nos Estados Unidos. O órgão brasileiro similar ao FDA, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em 28/08/2006 aprovou a vacina quadrivalente da MSD para uso em meninas e mulheres com 9 a 26 anos de idade.

A vacina quadrivalente contra HPV já foi aprovada, também, no México, na Austrália e no Canadá.

- Qual é o nome da vacina aprovada?

Resposta: O nome internacional da vacina da MSD é Gardasil® (inglês: gard de guardião e sil de lesão intra-epitelial escamosa). Todavia, a legislação brasileira, para vacinas, não permite a comercialização com nome de marca, mas com a função da vacina. Assim, nesse caso, no Brasil, o rótulo terá que constar: Vacina Quadrivalente Recombinante contra HPV 6, 11, 16, 18.

Vale, ainda, adiantar o nome internacional da vacina bivalente contra HPV 16, 18 da GSK que é Cervarix® e que na Europa a vacina quadrivalente recombinante contra HPV 6, 11, 16, 18 da MSD tem o nome de Silgard®.

- Como saber se a vacina pegou?

Resposta: Ainda não sabemos como responder. Como não existem comercialmente os reagentes e nem as metodologias disponíveis para uso na prática médica não temos como dosar as taxas de anticorpos. Mas, podemos afirmar que em todos os estudos as pessoas vacinadas tiveram altas taxas de produção de anticorpos.

- É necessário fazer a pesquisa de HPV antes de tomar a vacina?

Resposta: Com os conhecimentos atuais esse procedimento não está sendo usado. Vale, ainda, dizer que, também, não é necessário o exame prévio de Papanicolaou para as adolescentes ou mulheres sem atividade sexual que decidirem fazer uso da vacina contra HPV.

- Uma pessoa que já teve SIL/NIC pode tomar a vacina?

Resposta: Como sabemos, hoje, que lesão intraepitelial escamosa do colo uterino (SIL) ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) tem a participação de HPV é possível, inicialmente, imaginar que quem teve tal problema não terá benefício se receber uma vacina contra HPV. Entretanto, sabemos, também, que, muitas vezes, apenas um tipo viral está envolvido nesses problemas. Assim, uma vez que as vacinas em estudos possuem dois (GSK, INC, Butantan) ou quatro (MSD) tipos de HPV uma proteção contra os outros tipos não envolvidos na primeira infecção poderá ser benéfica para a pessoa. No caso específico da vacina quadrivalente, como as NIC/SIL possuem curso bem distintos das lesões de verrugas genitais, também conhecidos de condiloma acuminado a proteção mais ampla é esperada.

É correto, entretanto, que se diga que em várias situações mais de um tipo viral está envolvido nos casos de NIC.

Resumindo, de alguma forma, mesmo que menor é esperado que uma pessoa com passado de NIC/SIL tenha alguma proteção recebendo vacina contra HPV. Não conhecemos estudos envolvendo tais situações, mas o raciocínio clínico e lógico indica para algum benefício na vacinação, principalmente para a vacina quadrivalente.

- Quem já teve verruguinha/condiloma acuminado no genital pode tomar a vacina?

Resposta: Aplicam-se aqui as mesmas explicações da resposta anterior.

- Quem teve exame positivo para HPV pode tomar a vacina?

Resposta: Novamente devemos aplicar nesta resposta o mesmo raciocínio das duas perguntas anteriores. Ter tido um exame positivo para um tipo de HPV não traduz que a pessoa está ou vai ter as lesões causadas pelo HPV. Pode, o que é freqüente, ser apenas uma positividade transitória. Ou seja, a pessoa entrou em contato com o vírus, mas o sistema imune, sozinho, conseguiu debelar a infecção. Como as vacinas possuem mais de um tipo viral haverá, de rotina, o desenvolvimento de proteção para os tipos de HPV não envolvidos no exame positivo.

Porém, não podemos omitir que os estudos recentes publicados sobre vacina contra HPV (monovalente, bivalente ou quadrivalente) foram com pessoas com exames prévios negativos, tanto para DNA-HPV como para anticorpos contra HPV.

- Alguém teve outro tipo de neoplasia/câncer causado por HPV em outra área do corpo que não a genital mesmo tomando vacina contra HPV?

Resposta: Pelo que sabemos não existe relato de câncer causado por HPV em área extragenital em pessoa que fez uso de vacina contra HPV.

- Como uma pessoa pode saber se tem anticorpos contra o HPV?

Resposta: Ainda não existem, de forma comercial e rotineira, esses exames para uso na prática médica. Os pesquisadores usam a dosagem de anticorpos em avançados centros de pesquisa e apenas em indivíduos voluntários que participam de pesquisas em vacinas contra HPV.

- Após ser vacinada contra HPV a pessoa pode transar sem preservativo?

Resposta: Uma vacina protege contra o agente infeccioso específico. Assim, uma pessoa vacinada contra alguns tipos de HPV ficará protegida contra as doenças causadas pelos tipos virais da vacina. Quem receber vacina bivalente contra HPV 16 e 18 ficará imunizada contra esses vírus e suas patologias (neoplasias intra-epiteliais). Uma pessoa que receber vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18 terá uma proteção maior. Pois ficará protegida contra doenças mais comuns dos HPV 6 e 11 (condiloma acuminado – verruga genital) e também dos HPV 16 e 18 (neoplasias intra-epiteliais). O uso de preservativo (masculino ou feminino) terá ação contra outras doenças de transmissão sexual que ainda não possuem vacina, como HIV, herpes genital, clamídia, sífilis...

- Havendo grande aceitação na aplicação da vacina contra HPV será possível imaginar que, no futuro, os casos de câncer de colo de útero aumentem muito à custa de outros tipos de HPV que não estão nas vacinas e porque, também, as pessoas vacinadas vão perder o medo e ter mais relações desprotegidas?

Resposta: Não acreditamos que isso se torne uma verdade. Dito assim pode parecer uma proposta negativista ao avanço que as vacinas causam no bem estar da humanidade.

Na história das vacinas em humanos não conseguimos recuperar relatos similares. Não aconteceu isso com a poliomielite, varíola, raiva, rubéola, hepatite A, hepatite B, tétano, coqueluche, difteria, meningococo C, pneumococo...

Pelo contrário, a população que usa de proteção das vacinas acaba tendo mais entendimento dos problemas e agregam mais valores de proteção para a sua saúde e de seus familiares. Não é fato rotineiro uma pessoa tomar vacina contra hepatite A e sair por aí tomando qualquer água ou banhando-se em águas sujas.

- Está sendo muito falado de estudos em mulheres. Se realmente é uma DST, os homens não serão vacinados?

Resposta: Esperamos que um dia a vacina contra HPV também seja aprovada para uso em homens. Ainda não terminaram os ensaios clínicos envolvendo pessoas do sexo masculino para que a pergunta seja respondida de forma convincente. Queremos crer que em mais um ou dois anos teremos uma boa resposta sobre a vacinação em homens, especialmente para os adolescentes.

- Com quantos anos deve-se iniciar o exame de preventivo?

Resposta: De uma maneira geral, o exame de Papanicolaou está indicado para o rastreio do câncer de colo uterino três anos depois de iniciada a vida sexual ou com 25 anos de idade. O que acontecer primeiro. Todavia, muitos médicos e muitas mulheres preferem ter um exame de base assim que existir coito vaginal. Isso pode levar um vínculo maior da mulher com o sistema de saúde, pois outras situações podem ocorrer como, DST/HIV, gravidez não planejada, disfunção sexual...

- Como será o rastreio do câncer do colo uterino depois que uma pessoa tomar a vacina contra HPV? Qual o tempo de intervalo? Será necessário continuar fazendo exame preventivo?

Resposta: Ainda não se pode ter plena certeza qual será o modelo ideal para todas as populações. O tempo e as pesquisas vão, no futuro, responder melhor essa pergunta. Entretanto, somos de opinião que, por enquanto, não se deve mudar o esquema de exame de Papanicolaou, ou seja, fazer anualmente. Com dois exames negativos em um intervalo de um ano, o exame pode ser repetido a cada dois anos, pelo menos.

Por outro lado, é pertinente dizer que o FDA (EUA) já aprovou o teste de pesquisa de HPV por técnica de biologia molecular (captura híbrida) para ser usado em mulheres com mais de 30 anos com a visão de combater o problema de câncer de colo de útero.

No Brasil, os setores específicos do Ministério da Saúde ainda não fizeram propostas de modificação no rastreio do câncer de colo uterino.

- Qual será o preço da vacina?

Resposta: Como o produto acabou de ser liberado pela ANVISA (28/08/2006) só em alguns meses é que teremos a sua comercialização. Assim, o preço final para o consumidor brasileiro ainda não está anunciado.

Todavia, devemos destacar que o preço de um produto farmacêutico está ligado ao custo de desenvolvimento (pesquisa), benefício esperado e atingido, oferta e procura, políticas públicas de saúde entre outros.

Nos Estados Unidos da América, onde a vacina já está sendo vendida o preço aproximado é de U$ 120,00 cada uma das três doses. Vamos acreditar que as empresas envolvidas, junto com os gestores públicos, com a sociedade civil organizada, uma vez que o poder aquisitivo no Brasil é bem menor que nos EUA, consigam fazer com que o preço aqui seja significativamente menor.

- Será dada pelo Governo como a da gripe, Rotavírus e poliomielite, entre outras?

Resposta: Poderia ser uma atitude ousada nesta fase. Queremos crer que assim que os números de pessoas usando a vacina, ficando protegidas, diminuindo os casos de câncer causados pelos HPV, diminuindo o número de casos de verrugas genitais e os substanciais gastos envolvidos no diagnóstico e tratamento dessas doenças os governos se sensibilizarão para as questões de saúde pública e poderão, como fizeram com outras vacinas, como hepatite B, disponibilizar uma vacina contra HPV na rede básica de saúde. Evidente que será necessário, uma vez que a quantidade comprada será de milhões de doses, um bom ajuste de preço.

- Vai ter vacina contra HPV associada contra outra doença?

Resposta: Acreditamos que sim. Pois, já existe estudo sendo conduzido envolvendo as vacinas contra HPV e contra hepatite B administradas simultaneamente.

Num ensaio de futurismo associado a grande otimismo e profundo desejo é nossa opinião de que estamos assistindo ao nascimento de um produto que, em breve tempo poderá ter associação multi-viral anti-DST. Sonhamos com uma vacina envolvendo antígenos imunógenos contra hepatite B, HPV, HIV e HSV (herpes vírus). O nome bem que poderia ser SexVax ou VaxSex. Como, no Brasil, as vacinas não podem ter nome de marca, por aqui será chamada, carinhosamente, de tetrasexviral.

Também acreditamos que junto com a pílula anticoncepcional e o Viagra® a vacina contra HPV será um importante marco para a sexualidade humana.

- Fala-se tanto de HPV, mas qual é o tamanho do problema?

Resposta: É muito grande. Acredita-se que cerca de 50% da população sexualmente ativa em algum momento da vida cruza com o HPV. Estima-se que: 30 milhões de pessoas, em todo o mundo, tenham lesões de verruga genital/condiloma acuminado; 10 milhões de pessoas apresentem lesões intra-epiteliais de alto grau em colo uterino e que ocorrem no mundo 500 mil casos de câncer de colo uterino anualmente.

No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), informa a ocorrência de 18.000 casos novos a cada ano de câncer de colo uterino. E que, cerca de 4.000 mulheres morrem a cada ano vítimas de câncer de colo de útero.

Sabe-se que 11% de todos os casos de cânceres que acometem as mulheres são causados por HPV. Pois, além de lesões em colo uterino (os principais) os cânceres por HPV podem ser em vulva, vagina, ânus, orofaringe, cavidade bucal e laringe.

Cabe, ainda, dizer que embora não seja nem se transforme em doença maligna os condilomas acuminados causam, por vezes, altos custos para tratamento, falta ao trabalho (absenteísmo), seqüelas locais (por conta de cirurgias, cauterizações) e importantes traumas emocionais, entre outros. Isso tudo é agravado porque em muitos casos a recidiva é grande fazendo com que a pessoa com quadro de verruga genital tem que fazer mais de dez visitas ao médico.